方永存

　　北京市从今年4月开始在社区与大医院之间开辟“绿色通道”的试点，建立大医院与社区卫生服务机构对口支援和双向转诊机制。

　　■远程会诊为患者解忧

　　走进德胜社区卫生服务中心二楼的一间会议室，墙上悬挂着一台远程会诊仪，屏幕上可清晰看到室内每一张面孔，北京人民医院专家借助先进的诊疗手段，对在德胜社区的患者进行“面对面”诊疗。

　　德胜社区卫生服务中心主任韩琤琤告诉记者，通过远程会诊仪，社区可将病人的病历等资料传送到大医院专家手中，专家拟定的治疗方案也可及时反馈给社区。对确需转院治疗的患者，双方互认检查结果，大医院直接收治，然后再转回社区接受康复治疗。

　　■对口支援培养“社区专家”

　　德胜社区卫生服务中心还与北京大学第一医院建立了对口支援关系。短短4个多月，北京大学第一医院专家已到社区出诊170多人次。一位看过专家门诊的患者说，“如今不出社区，就能在家门口接受大医院专家的治疗，真是太方便了”。

　　根据对口支援协议，德胜社区卫生服务中心已有4名医护人员到北京大学第一医院进行了为期4个月的专业培训。刚培训回来的中心康复医学科护士长徐九霞告诉记者，现在，她已成了“社区专家”，既能为病人进行一般护理，又能帮助病人进行肢体训练，还能对病人开展心理评价等。

　　■双向转诊待完善

　　记者在采访中发现，德胜社区卫生服务中心虽然与北京大学第一医院建立了对口支援关系，但4个月中实现双向转诊的患者却不多。事实上，目前大医院专家门诊出诊时间、挂号数量受限，床位也很紧张，难以确保社区医疗病人及时转诊。

　　韩琤琤认为，要真正实现“小社区、大医疗”，关键是进一步完善医保政策，对社区病人用药进一步放开。只有这样，才能建立畅通的医疗“绿色通道”，完善“双向转诊”，让社区医疗资源充分造福于广大患者。

　　该案例源自刘浦泉：《北京：小社区里“大医疗”》，《新华每日电讯》2007年9月16日，第七版。

　　案例分析：

　　社区医疗卫生服务，是医疗系统较为发达的国家几十年医疗卫生服务实践和探索而选定的最佳保健服务模式之一。它能够有效地整合社会医疗资源，是一种低投入、高产出的医疗卫生服务形式，能够较好的解决我国老龄化、医学模式转变和医疗卫生费用剧增等带来的一系列医疗和社会问题。

　　我国现行医疗体系主要为三级架构，即医院按其功能、任务的不同划分为一、二、三级。一级医院是直接向一定人口的社区提供预防、医疗、保健、康复服务的基层医院和卫生院；二级医院是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院；三级医院是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

　　案例中所提及的，北京市医改意在逐步取消原有的三级架构，旨为构建一个互动的二级医疗体系，把大医院合理规划为解决疑难病症的机构，让社区卫生服务系统发挥公共卫生和基础医疗的网底功能。同时，二级架构联动，大医院为社区医疗提供对口支援，实施远程会诊为患者解忧，双向转诊机制更使公共医疗卫生资源得到最大效率的利用。不过，如案例中所言，双向转诊机制确实需要进一步的完善。二级架构的系统联动是一种整体规划，需要国家层面的政策落实，以便使社区医疗卫生服务系统结构完整、功能健全，各级机构职责分明，联系渠道畅通，信息资源得以共享。

　　北京市的医改，虽然存在不完善之处，但已经向前迈出了成功的一步。无论从政府决心、部门配合，还是从改革范围、实施力度等方面看，都是前所未有的。它的整体构想、框架设计乃至运作实施，都将对各地医疗卫生领域的改革产生深远影响。

　　我国社区医疗卫生改革，起步较晚，硬件基础较差，制度保障欠缺，社区医疗卫生服务的可持续发展受诸多因素的扰动和影响，政府于其中应当积极而有所作为。

　　第一，政府支持是社区医疗卫生服务发展的重要保障。社区医疗卫生服务是政府公共管理活动的一个方面，是政府关心民众健康最直接、最具体的行政行为。只有政府认识到发展社区医疗卫生服务的重要性和必要性，社区医疗卫生才能够蓬勃发展。政府作为社区医疗卫生服务的领导者和组织者，首先要为社区医疗卫生改革提供配套的政策环境，主要包括财政、法律、社保制度和人事制度上的支持，财政、社保、编办等政府部门，应当共同努力，积极制定配套政策，为社区医疗卫生服务改革提供制度保障。

　　第二，健全的监督管理制度和科学的绩效评估体系是社区医疗卫生服务高质量的前提。社区卫生服务人员为广大社区居民提供的是第一线接触的医疗服务，其质量与居民的健康和生命息息相关，是社区医疗卫生服务的核心所在。社区医疗卫生服务必须规范化管理，才能科学有序地展开各项工作，对相关服务进行有效的监管。因此，建立健全管理制度和评估体系乃是当务之急。有关政府部门设计管理制度和考核方案时，应以事实为依据，坚持客观公正原则，使监督管理和绩效评估按照统一的标准全面推行，成功的引导社区医疗卫生服务向既定方向健康发展。

　　第三，提高社区医疗卫生服务提供者的素质是增加社区医疗吸引力的必由之路。社区居民选择去大医院、综合性医院就诊，除政策性因素外（如指定医院等），对大医院医生医术的信任是一个重要原因。如是，进一步提高社区卫生服务提供者的素质，就成为打破制约社区医疗卫生服务发展瓶颈的一大突破口。北京市得胜区接受大医院对口支援，就是一种变向提高社区卫生服务提供者素质的经济、高效的有效方式。另外，专家下社区、离退休人员返聘和直接进行社区人才培养等等，这些都是提高社区医疗卫生服务提供者素质的有效手段。有了高素质的社区卫生服务提供者，才能使社区医疗卫生服务稳健步入更高的发展层次。

　　第四，完善补偿机制是社区医疗卫生服务发展持久的推动力。社区医疗卫生的服务内容繁多，是无偿服务和有偿服务的结合。明确服务内容，规范价格体系是完善补偿机制的基本前提。疾病的诊治费、药品费、健康检查、护理和设备使用等为个人提供服务，属于非盈利性有偿服务，应当按服务成本收费；健康档案建立费用、健康教育、卫生保健、疾病预防等为公众提供的卫生服务，应该实行无偿服务，但也要计算成本，以便从其他渠道加以补偿。

　　政府财政投入是社区医疗卫生服务系统财政来源的重要部分，其主要包括社区卫生服务的启动费用、管理费用和用于公共服务的业务费用，比如慢性病预防、预防保健服务、大众健康教育、信息管理等等。另外，把社区卫生服务纳入社会医疗保障，一方面可以从政策上吸引居民了解和接受社区医疗卫生服务，另一方面可以为开展社区服务提供一种重要的补偿。社区医疗卫生服务需要多渠道的经费投入，国内现存的补偿机制尚不完善，如何对社区医疗卫生服务提供其他项目的补偿，则有待进一步研究，这也是政府实行社区医疗改革工作的重点之一。

　　社区医疗改革，符合中国国情，它是一项利国利民的浩大工程。积极、稳妥地推进社区医疗改革，达到在较低的医疗卫生费用投入下，最大程度地提高广大群众的健康水平，是政府的职责和百姓的心声。

　　（吉林大学军需科技学院行政管理系）